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Hypertrophyie de la prostate


Informations relatives à l’hyperplasie

L’hypertrophie bégnine de la prostate (hyperplasie) est l’agrandissment de la glande prostatique. C’est malheureusement courant chez les hommes de plus de 50 ans. De récentes études montrent que plus de 50 % des hommes de plus de 50 ans souffrent d’une hypertrophie de la prostate. Les symptà´mes sont nombreux et les plus courants sont le besoin constant de miction, la rétention urinaire, l’incontinence impérieuse, etc. Cela dit, l’hypertrophie de la prostate est considérée comme bégnine et ne doit pas être confondue avec celle provoquée par le cancer de la prostate. En général, les médicaments soignent bien l’hypertrophie de la prostate.

Ce médicament, qui contient des antagonistes des récepteurs alpha1 (alfuzosine, doxazosine, prazosine, tamsulosine ou térazosine) apporte rapidement un soulagement en agissant sur le muscle lisse de la prostate et de la vessie. C’est l’une des meilleures solutions ; le seul inconvénient possible mais courant étant l’hypotension orthostatique (par exemple, des étourdissements en se levant). L’autre choix étant les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase (Dutasteride or Finasteride). Il faudra cependant environ 6 mois pour constater les effets et l’amélioration des symptà´mes n’est pas garantie. En outre, le Finastéride et le dutastéride peuvent diminuer la libido et provoquer des troubles de l’éjaculation. En ce qui concerne le Finastéride, il peut aussi, dans certains cas, provoquer une augmentation et une sensibilité mammaires. Avoir recours à la chirurgie est rare puisqu’elle n’est indiquée que pour les cas graves d’hypertrophie de la prostate.

L'hyperplasie bénigne de la prostate est une prolifération adénomateuse bénigne de la partie périurétrale de la prostate. Les symptômes correspondent à une obstruction intravésicale - flux urinaire lent, fluctuations de pression, pollakiurie, pulsions péremptoires, pollakiurie nocturne, sensation de vidange incomplète de la vessie, chute d'urine en fin de miction, incontinence impérative ou incontinence en cas de débordement de la vessie rétention urinaire. Le diagnostic repose principalement sur les données d'un examen rectal numérique et sur les symptômes subjectifs, ainsi que sur la cystoscopie, l'échographie transrectale et l'examen urodynamique; D'autres techniques d'imagerie peuvent également être nécessaires. Les options de traitement incluent l’administration de 5 inhibiteurs de l’alpha-réductase, des alpha-adrénobloquants,

Basé sur deux critères: un volume de prostate> 30 ml et un index modéré ou élevé sur l'échelle de symptômes de l'American Urological Association (échelle de symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate de l'American Association of Urology), le taux d'HBP chez les hommes de 55 ans et plus 74 ans sans cancer de la prostate était de 19%. Mais si les critères incluent un taux de miction maximum de 10 ml / s et un volume d'urine résiduel supérieur à 50 ml, la fréquence d'occurrence devient égale à 4% seulement. Selon les résultats de l'autopsie, la prévalence de l'HBP augmente de 8% chez les hommes âgés de 31 à 40 ans à 40 à 50% chez les hommes âgés de 51 à 60 ans et jusqu'à plus de 80% chez les hommes âgés de plus de 80 ans.

Physiopathologie

Dans la région péri-urétrale de la prostate, de multiples nodules fibroadénomateux se développent, provenant apparemment des glandes péri-urétrale et non du véritable tissu fibro-musculaire de la prostate (capsule chirurgicale), qui se déplace vers la périphérie en raison de la croissance progressive de la nodules.

Comme la lumière de la partie prostatique de l'urètre se rétrécit et s'allonge, l'écoulement de l'urine est progressivement difficile. L’augmentation de la pression associée à la miction et à la distension de la vessie peut conduire à une hypertrophie du détrusor, à la formation de trabécules, à la formation de cellularité et à de faux diverticules. La vidange incomplète de la vessie provoque la stagnation de l'urine et prédispose à la formation de calculs et d'infection. Une obstruction prolongée des voies urinaires, même incomplète, peut provoquer une hydronéphrose et une altération de la fonction rénale.

Manifestations cliniques

Les symptômes des voies urinaires inférieures de l’HBP incluent la constellation de symptômes souvent progressifs, collectivement appelés symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS):

  • Urination fréquente
  • Miction urgente
  • Nocturie
  • Début difficile de la miction
  • Les pannes

La fréquence, les mictions urgentes et la nycturie sont associées à une vidange incomplète et à un remplissage rapide de la vessie. La réduction du diamètre et de la force du flux d'urine conduit à une insécurité et à une miction intermittente.

La douleur et la dysurie sont généralement absentes. En conséquence, vous pouvez ressentir une sensation de vidange incomplète, une installation d'urine en fin de miction, une incontinence urinaire lors du remplissage de la vessie ou une rétention urinaire aiguë. Le stress nécessaire à la vidange peut provoquer la stagnation des veines sous-muqueuses de l'urètre prostatique et du triangle de la vessie, ce qui peut provoquer une rupture et une hématurie. La tension peut également provoquer rapidement une syncope synocarotide et, sur une longue période, une expansion des veines hémorroïdaires ou l'apparition de hernies inguinales.

Rétention urinaire

Chez certains patients, la maladie se manifeste soudainement avec une rétention urinaire aiguë avec un inconfort sévère dans l'abdomen, une distension de la vessie. Les retards peuvent être précédés de:

  • Longues tentatives pour retarder la miction
  • Immobilisation
  • Exposition au froid
  • Prendre des analgésiques, des anticholinergiques, des sympathomimétiques, des opioïdes ou de l'alcool

Evaluation des symptômes  Les symptômes peuvent être quantifiés à l'aide de scores, tels que le score de l'American Urological Association, composé de 7 questions (échelle de symptômes de la prostate bénigne de l'American Urology Association). Cette évaluation permet également aux médecins de suivre la progression des symptômes:

  • Symptômes bénins: scores de 1 à 7
  • Symptômes modérés à sévères: scores de 8 à 19
  • Symptômes sévères: scores de 20 à 35

Examen rectal numérique -  Dans un examen rectal numérique, la prostate a généralement l'air élargie et indolore, a une consistance élastique et, dans de nombreux cas, a perdu un sillon moyen. Cependant, la taille de la prostate, déterminée par un examen rectal numérique, peut être trompeuse. apparemment, une petite glande peut causer une obstruction. Une vessie distendue peut être palpée ou percutée lors d’un examen de l’abdomen. Les zones denses ou dures peuvent indiquer un cancer de la prostate.

Diagnostics

Examen rectal numérique, analyse générale et culture d'urine, taux d'antigène spécifique de la prostate et parfois débitmétrie et échographie de la vessie.

Les symptômes du bas appareil urinaire pour l'HBP peuvent également être causés par d'autres maladies, telles que l'infection ou le cancer de la prostate. De plus, l'HBP et le cancer de la prostate peuvent être présents simultanément. Bien que la douleur à la palpation soit caractéristique de l'inflammation, les données d'un examen rectal numérique pour l'HBP et le cancer sont souvent les mêmes. Bien que les cancers des glandes prostatiques hypertrophiés, pierreux, durs, grumeleux et hypertrophiés puissent être palpés, la plupart des patients atteints d'un cancer, de l'HBP ou d'une combinaison de ces deux maladies ont une hypertrophie de la prostate à consistance normale. Ainsi, les patients présentant des symptômes ou palpés par des modifications pathologiques de la prostate doivent être examinés.

En règle générale, un test d'urine général et une culture d'urine sont effectués, et le niveau de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) est également mesuré. Chez les hommes présentant des symptômes obstructifs modérés ou sévères, il est possible d'effectuer une débitmétrie urinaire (mesure objective du volume urinaire et de la vitesse de miction) et de déterminer le volume urinaire résiduel par un examen échographique de la vessie. Le taux de miction de 15 ml / s vous permet de penser à l’obstruction et au volume d’urine résiduelle supérieur à 100 ml - à propos de la rétention urinaire chronique.

Niveau de PSA

L'interprétation des résultats de l'étude PSA peut être difficile. Les taux de PSA sont modérément élevés chez 30 à 50% des patients atteints d'HBP, en fonction de la taille de la glande et du degré d'obstruction, et sont élevés dans 25 à 92% des cas de cancer de la prostate, en fonction du volume de la tumeur.

Chez les patients sans cancer, des taux sériques de PSA> 1,5 ng / ml indiquent généralement un volume prostatique supérieur ou égal à 30 ml. Si les taux de PSA sont élevés (niveaux> 4 ng / ml), il est recommandé de poursuivre la discussion / la prise de décision commune concernant d’autres études ou la biopsie.

Pour les hommes de moins de 50 ans présentant un risque élevé de cancer de la prostate, un seuil inférieur (PSA> 2,5 ng / ml) peut être utilisé. D'autres indicateurs peuvent être informatifs, notamment le taux de croissance du niveau de PSA, le ratio de PSA libre / lié et d'autres paramètres. (Une discussion complète sur le dépistage et le diagnostic du cancer de la prostate se trouve dans une autre section de ce site).

Autres types de recherche

Une biopsie transrectale est généralement réalisée sous échographie; cette procédure n'est généralement indiquée que si un cancer de la prostate est suspecté. Avec l'échographie transrectale, il est possible de déterminer le volume de la prostate.

L'évaluation de la nécessité d'un examen plus approfondi devrait dépendre de la situation clinique. Le besoin d'études d'imagerie (par exemple, scanner, UIV) avec l'utilisation d'agents de contraste est rare, sauf dans le cas d'un patient présentant une infection urinaire présentant une fièvre ou des symptômes obstructifs sévères présents depuis longtemps. La pathologie des voies urinaires supérieures, généralement causée par une obstruction intravésicale, comprend un déplacement vers le haut des uretères distaux (comme un hameçon), une expansion des uretères et une hydronéphrose. Si l'étude des voies urinaires supérieures est nécessaire en raison de la présence de douleur et d'une augmentation de la créatinine, il est possible de privilégier les ultrasons afin de soulager le patient de l'exposition aux radiations et des effets néphrotoxiques de l'agent de contraste.

Alternativement, les hommes dont les taux de PSA indiquent la nécessité de tests supplémentaires peuvent subir une IRM multiparamétrique, qui est plus sensible (bien que moins spécifique) que la biopsie transrectale. Limiter les biopsies aux zones jugées suspectes en IRM multiparamètres peut réduire le nombre de biopsies de la prostate et de diagnostics de cancers de la prostate cliniquement non significatifs, et éventuellement augmenter la probabilité de diagnostiquer des cancers de la prostate cliniquement significatifs.

Traitement

Exclusion d'anticholinergiques, de sympathomimétiques et d'opioïdes. Utilisation de bloquants alpha-adrénergiques (par exemple, la térazosine, la doxazosine, la tamsulosine, l'alfuzosine), d'inhibiteurs de la 5-alpha réductase (finastéride, dutastéride) ou d'un inhibiteur concomitant de la dysfonction érectile, de type 5, le tadalafil (phosphodiesterase). Résection transurétrale de la prostate ou autre procédure d'ablation

Rétention urinaire

La rétention urinaire aiguë nécessite un drainage immédiat de la vessie. Initialement, ils tentent de tenir un cathéter urinaire ordinaire. Si cela échoue, il peut être efficace d’utiliser un cathéter à extrémité incurvée. S'il n'est pas possible de réaliser également un tel cathéter, une cystoscopie flexible ou l'insertion de cathéters minces et de guides (cordes et dilatateurs ouvrant progressivement la lumière de l'urètre; cette opération peut être effectuée par un urologue). Si les manipulations transurétrale échouent, un drainage percutané supra-pubien de la vessie peut être utilisé.

Traitement médicamenteux

En cas d'obstruction partielle avec symptômes subjectifs, il est nécessaire d'arrêter de prendre tous les anticholinergiques et sympathomimétiques (beaucoup sont disponibles sans ordonnance) et les opioïdes; toute inflammation nécessite l'utilisation d'antibiotiques.

Chez les patients présentant des symptômes obstructifs légers à modérés, les alpha-bloquants (par exemple, la térazosine, la doxazosine, la tamsulosine, l'alfuzosine) peuvent aider à réduire les troubles de la miction. Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (finastéride, dutastéride) peuvent entraîner une diminution de la taille de la prostate et de la gravité des troubles de la miction pendant plusieurs mois, en particulier chez les patients présentant un volume glandulaire accru (> 30 ml). Le traitement combiné avec les médicaments des deux groupes est plus efficace que la monothérapie. Le tadalafil peut aider à soulager les deux affections concomitantes du dysfonctionnement érectile. De nombreux médicaments en vente libre et alternatifs sont annoncés pour le traitement de l'HBP, mais aucun d'entre eux, y compris le médicament bien étudié contenant l'extrait de palmier Serena, ne s'est avéré plus efficace que le placebo.

Chirurgie

Le traitement chirurgical est utilisé lorsque les patients ne répondent pas au traitement médicamenteux ou lorsqu'ils développent des complications, telles que des infections urinaires récurrentes, des calculs urinaires, un dysfonctionnement de la vessie grave ou une dilatation des voies urinaires supérieures. La résection transurétrale de la prostate (TURP) est une technique standard. La fonction érectile et la rétention urinaire sont généralement préservées, bien qu'environ 5 à 10% des patients se plaignent de violations dans la période postopératoire, le plus souvent de l'éjaculation rétrograde. La fréquence de la dysfonction érectile après la RTU est comprise entre 1 et 35%, et l'incidence de l'incontinence urinaire entre 1 et 3%. Cependant, les progrès technologiques, tels que l'utilisation de résectocystoscopes bipolaires, qui permettent un lavage avec une solution saline, ont considérablement amélioré la sécurité de la RTUP, empêchant ainsi l'hémolyse et l'hyponatrémie.

Environ 10% des hommes subissant une RTU ont besoin d'une deuxième intervention pendant 10 ans, à mesure que la prostate continue de se développer. Comme alternative à la TURP, diverses techniques d'ablation au laser sont utilisées. Les grosses prostates (généralement> 75 g) nécessitent généralement une chirurgie ouverte utilisant une voie sus-pubienne ou rétro-pulmonaire, bien que certaines méthodes plus récentes, telles que l'énucléation de la prostate au laser de Holle (HoLEP), puissent être réalisées par voie transurétrale. Tous les traitements chirurgicaux nécessitent un drainage postopératoire de la vessie avec un cathéter pendant 1 à 7 jours.

Autres traitements

Les alternatives à la TURP incluent la thermothérapie par micro-ondes, l'électro-vaporisation, diverses techniques au laser, les ultrasons focalisés de haute intensité, l'ablation transurétrale à l'aiguille, la vaporisation par radiofréquence, la thérapie par injection d'eau chauffée, la chirurgie plastique urétrale, la thérapie par injection de vapeur et l'installation de stents intra-urétraux. Les conditions dans lesquelles il est préférable de privilégier ces méthodes n'ont pas été complètement déterminées, mais celles pratiquées chez le médecin (thermothérapie par micro-ondes et radiofréquence) sont utilisées plus souvent et ne nécessitent pas l'anesthésie générale ou locale. Leur capacité à modifier le cours naturel de l'HBP avec de longues périodes de suivi est actuellement à l'étude.

Points clés

  • L’HBP est une maladie répandue qui est étroitement associée aux changements liés à l’âge mais ne provoque pas toujours de symptômes.
  • Une rétention urinaire aiguë peut se développer avec l'hypothermie, des tentatives prolongées de retarder la miction, l'immobilisation ou l'utilisation d'anesthésiques, d'anticholinergiques, de sympathomimétiques, d'opiacés ou d'alcool.
  • L’examen des patients est effectué au moyen d’un examen rectal numérique et, en règle générale, d’une analyse générale de l’urine, de sa culture et de la détermination du taux de PSA.
  • Chez les hommes atteints d'HBP, les anticholinergiques, les sympathomimétiques et les opioïdes doivent être exclus.
  • Les alpha-bloquants (par exemple, la terazosine, la doxazosine, la tamsulosine, l'alfuzosine), les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (finastéride, dutastéride) ou, en association avec une dysfonction érectile, peuvent être utilisés pour enrayer les symptômes désagréables de l'obstruction.
  • Il faudrait envisager de pratiquer la TURP ou d'autres techniques d'amputation si l'HBP est à l'origine de complications (par exemple, calculs récurrents, dysfonctionnement de la vessie, dilatation du tractus urinaire supérieur) ou si les symptômes inquiétants résistent aux médicaments.